Humberto Jure es experto en medicina familiar y general de la ciudad de Córdoba, Argentina. Director del centro formador de su especialidad, profesor adjunto y titular de la Universidad Nacional del noreste. Forma parte también de la Federación argentina de medicina familiar y general en la ciudad de Córdoba. En su visita a Ecuador nos comenta sobre la experiencia de trabajo en su casa de estudios aplicando la perspectiva y metodología de Jaime Breilh.

¿Cómo fue su acercamiento a la propuesta de Jaime Breilh?

Estamos desarrollando en nuestras universidades la perspectiva conceptual de Jaime Breilh vinculada a la epidemiología crítica, su abordaje metodológico. Esto se está implementando en la provincia de Córdoba en la Universidad Nacional de esta misma provincia en dos espacios de trabajo vinculados a barrios muy populosos, muy tradicionales, y con mucha población humilde de bajos recursos, tanto en Alberdi que es la zona noroeste, como en el barrio Libertador que es la zona al sudeste de nuestra ciudad.

Hace 6 o 7 años a través de la lectura del libro de Epidemiología crítica empezamos a replantear algunas propuestas de abordaje metodológico para implementarlas en las actividades docentes, primero, y luego trabajando en experiencias comunitarias.

 

¿Cómo pasar de la propuesta teórica a la práctica?

Esa fue la primera inquietud porque muchas personas decían que es una propuesta teórica y en realidad nosotros empezamos a trabajar con la propuesta de asamblea comunitaria y la elaboración de la matriz de procesos críticos. Esto fue una herramienta muy importante que permitió concretar la propuesta inicial de epidemiología crítica de lo conceptual a lo concreto de efectivización de cuáles eran los problemas o los procesos críticos y dentro de esto, cuáles eran los factores positivos y cuáles los factores deteriorantes dentro del proceso salud enfermedad.

¿Cómo construyen esta matriz de procesos críticos con la comunidad?

Trabajamos de manera continua. Los estudiantes permanecen el tiempo de su formación trabajando en esa comunidad, por eso los estudiantes de pre grado no van con los estudiantes de pros grado que hacen 3 años de formación. El primer año que ingresan tienen que hacer un diagnóstico participativo de la comunidad aplicando las herramientas propuestas por la Epidemiología crítica.

¿Qué cambios ha traído la incorporación de esta visión?

Cambios muy importantes sobre todo en la perspectiva de análisis de la salud – enfermedad - atención. En esto de las dimensiones general, singular y particular de los grupos dan una nueva perspectiva de análisis. Hay una integralidad para abordar la problemática de los modos de vida, porque no se puede disociar estas dimensiones. Estamos inmersos en un sistema donde el énfasis está puesto en lo biomédico, en lo lineal y lo unicausal, si se quiere también algunas experiencias funcionales de multicausalidad, pero que sigue teniendo el mismo concepto central. Nuestra propuesta es avanzar más allá de ese modelo, plantear desde esos procesos protectores y deteriorantes para trabajarlos con la comunidad.

Nuestras primeras experiencias se llaman portafolios que son las actividades prácticas que realizan nuestros alumnos y cuyo primer objetivo es hacer el diagnóstico participativo de la comunidad, lo que contextualiza las prácticas, desde una perspectiva diferente. Lo primero que tienen que hacer los estudiantes es un diagnóstico de las instituciones que integran la red local y que trabajan con la comunidad no necesariamente vinculada a salud, por ejemplo, en la zona de Alberdi tenemos un vínculo directo y el espacio comunitario de trabajo en salud está vinculado a la parroquia del barrio, que a su vez trabaja en la zona aborigen que está cerca de esa zona. También tenemos mucha población extranjera de bolivianos donde se trabajan sus problemáticas. Entonces si uno no hace un diagnóstico participativo inicial, sino implementa la matriz de procesos clínicos a partir de asambleas puede tener una concepción distorsionada de lo que son las reales necesidades. Para esto nos sirve muchísimo este planteo dialéctico inicial para saber qué opina y qué siente la comunidad.

¿Cómo superar esta visión centrada en los hábitos individuales que no permite ver el campo de la salud colectiva?

Hay una tensión permanente porque la propia comunidad reclama una respuesta a los problemas individuales y el tema es precisamente en los espacios de asamblea. Para nosotros fue didáctico este planteamiento de lo general, singular y particular. Hay aspectos singulares que vamos a dar respuesta a esa necesidad individual, pero sabiendo siempre que eso está inmerso en un contexto familiar y comunitario y que la verdadera transformación se dará en la medida que tengamos verdaderas transformaciones desde lo familiar, grupal, comunitario. Así que trabajamos con los grupos, con las organizaciones que lo representan y tratamos de ir consensuando qué aspectos vamos a priorizar, cuando son procesos críticos tratamos de analizarlos en estas tres dimensiones. Por ejemplo, la contaminación del río de la comunidad de Alberdi es un problema que analizamos desde las tres dimensiones. ¿Qué significa para la comunidad? ¿Qué cambios debería realizar el municipio?, ¿Qué cambios en sus políticas para garantizar esto? ¿Qué responsabilidad tienen las organizaciones en este proceso? y después como se compromete cada persona.

También hemos introducido el concepto de redes de Mario Roveri, un referente que utilizamos mucho que nos ha servido también para la construcción de estas redes y todo lo que es el pensamiento complejo. Insistimos mucho que la perspectiva no puede ser lineal ni uni ni multicausal porque reproducimos el modelo que cuestionamos, sino más bien una perspectiva holística, integrada donde el ecosistema está teniendo un rol central. Estamos planteando esto luego de cinco años de desarrollo de la experiencia. Estamos también en la revisión de algunos aspectos y propuestas de la Epidemiología crítica que es un salto cualitativo.

¿Cómo ven esta distinción entre Determinación social de la salud y los determinantes sociales de la salud que maneja la OMS?

Hay una confrontación en el modelo. Una cosa es lo determinante que vuelve a ser la reproducción del modelo singular, cómo una persona puede tener varios factores que deben ser modificados a diferencia de una propuesta mucho más integral desde la perspectiva comunitaria que implica un movimiento social. Es muy complicado, lo que sí, hay que atar este proceso a los equipos de salud que están de manera permanente en los espacios de trabajo; entonces si bien inicialmente estos equipos tenían otra modalidad que era atender la demanda médica, hemos ido trabajando el concepto de disciplina, transdisciplina, de necesidad de establecer un nexo con las organizaciones comunitarias. En este sentido nuestros estudiantes han sido el verdadero motor de transformación.

¿Cuál es la respuesta de las organizaciones comunitarias?

Mucho más favorable que la de los propios equipos de salud o que de los hospitales de referencia porque se sienten involucrados y también porque les interesa opinar. Tan es así que por ejemplo la gente de Alberdi ha propuesto crear una asociación sin fines de lucro para también trabajar las problemáticas vinculadas a salud.

Se cree a veces que la promoción de la salud debe ser manejada sólo por el personal médico donde la comunidad parece un poco desvinculada. ¿Cómo trabajan esto en la comunidad?

Así trabajábamos nosotros hasta que nos encontramos con la propuesta de Jaime Breilh, incluso en su momento tuve una reunión con funcionarios de OPS, pues ellos veían esta propuesta como teórica, pero para nosotros ha sido una herramienta muy positiva y la seguimos aplicando. La propuesta del diagnóstico epidemiológico participativo del trabajo con la comunidad nos permite establecer cuáles son los factores protectores, cuáles son los factores deteriorantes, e introducir el concepto de que hay una determinación social de la salud que es central porque es la puerta de entrada si ya no entras por ahí después muy difícil.

Luego de elaborar la matriz de procesos críticos junto con la comunidad, ¿hay una etapa de intervención?

Va como en paralelo porque los estudiantes pasan tres años por su residencia, los estudiantes hacen su práctica final obligatoria son 6 meses de trabajo, lo que nosotros tratamos de darle es una figura de tutor – docente que es a su vez un miembro del equipo de salud de staff permanente del Municipio entonces eso le va dando continuidad. Hemos tratado de buscar centros de salud donde podamos implementar la propuesta teórica y metodológica y las intervenciones tienen que ir para cada proceso crítico para tratar de potenciar los factores favorecedores y eso es un continuo.

Hay cosas que superan nuestras posibilidades como siempre que tiene que ver con el compromiso de los gobiernos municipales, a veces la Universidad y su lógica curricular que plantea a los alumnos otras prioridades, pero queremos que ellos se encuentren con un equipo interdisciplinario con que el modelo de abordaje comienza con el diagnóstico participativo, con que continúa con la identificación de las organizaciones, instituciones que existen en ese espacio geográfico del grupo de población que yo tengo que conocer. Se utiliza una planilla de relevamiento informatizada. El grupo de estudiantes va casa por casa, familia por familia. Estamos recién empezando a procesar porque implica una instancia de negociación inicial con los equipos propios de los centros de salud. Hemos logrado la inserción en los centros de salud en las zonas sur y oeste en Villa Libertador, entre otros, que abarcan una población de más de 10 mil personas, son centros grandes que tienen una historia de lucha. Para nosotros fue favorecedor rescatar esa historia y pensar desde la Epidemiología crítica.