Hernández es Especialista en Bioética por la Escuela Latinoamericana de Bioética, Fundación José María Mainetti, en Argentina. Es Magíster en Historia por la Universidad Nacional de Colombia y tiene un PhD en Historia por la Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Ciencias Humanas. Es parte de los profesores invitados del Doctorado en Salud, ambiente y sociedad, de la Universidad Andina.

¿Cuáles son las premisas de la denominada Medicina Social Latinoamericana o Salud Colectiva, como se le conoce en Brasil?
Esto es una corriente de pensamiento y de acción en salud que tiene más de 30 años, y que plantea la necesidad de reconocer que la salud y la enfermedad humana son en sí mismo procesos sociales porque los seres humanos somos societales, somos interdependientes, estamos siempre construyendo nuestra salud y enfermedad en sociedad.

Desde esa visión general hemos venido desarrollando toda una serie de conceptos y teorías sobre la determinación social de la salud y la enfermedad, y la implicación que eso tiene en el campo de las políticas de salud, de los servicios, del trabajo comunitario en salud y cómo las mismas comunidades participan y construyen sus procesos de salud y enfermedad.

Entonces tiene elementos teóricos y prácticos que se expresan habitualmente en nuestro trabajo.

Esto implica un análisis interdisciplinario de la salud. ¿Cómo entiende la Medicina Social Latinoamericana a la salud en el contexto de una globalización radical?
Ahí tenemos bastante desarrollo conceptual y políticos porque, a nuestra manera de ver, lo que está pasando es que la globalización económica, que ha significado un cambio en régimen de acumulación de capital, incorporó los servicios de salud en la lógica de acumulación de una manera muy fuerte, muy importante.

Esa gran articulación de negocios que se llaman “complejo médico-industrial” que incluye medicamentos, equipos, médicos, toda la tecnología médica y aseguramiento. Esto se expandió y empezó a ocupar un espacio cada vez mayor en los países, en esta lógica globalizadora, y ha disminuido el papel, el lugar de los Estados en la provisión directa de servicios. Y en un proceso de reforma estructural de los Estados y de la relación estado-sociedad ha generado entonces modelos de reforma promercado, impulsados hacia las relaciones de mercado.

Colombia es de los que más ha desarrollado esto y, por eso, somos muy críticos de modelo colombiano porque, al contrario, lo presentan como la solución, la forma perfecta de articular Estado-mercado en la sociedad globalizada que tenemos. A nosotros nos parece que eso produce una ratificación de la inequidad, de la desigualdad injusta entre clases, entre géneros, entre etnia, y una gran exclusión social en salud y eso se evidencia en las maneras desiguales de vivir, de ser atendido y de morir.

¿En este sentido nos inclinaríamos a pensar en el Estado de bienestar como un paradigma en la provisión de servicios de salud?
Los Estados de bienestar son cuestionados desde la década del 70 y los países centrales no desmontaron ese estado de bienestar de una manera automática, a pesar de ciertos periodos de expansión de la perspectiva neoliberal. Al contrario, hasta ahora están empezando a ver qué tipos de ajustes lo hacen a su Estado de bienestar.

El problema es que los países latinoamericanos, toda esta región, nunca tuvimos estado de bienestar, por lo menos no en ese modelo, así fuera corporativista o en el sentido de ciudadanía social como lo llama Marshall. Nosotros nunca tuvimos eso y esa vivencia en Europa ha permitido resistir todos esos mecanismos de desmonte del Estado de bienestar. En los países latinoamericanos, no; hay una cantidad de particularidades que hacen que seamos más proclives a procesos de mercantilización y privatización más fuertes.

En los últimos años se ha hablado de un “giro a la izquierda” en Latinoamérica. ¿En qué medida estas fuerzas han influido para mejorar la situación de la salud y los programas de atención?
La presencia de estas fuerzas de izquierda, progresistas, democráticas en varios países latinoamericanos han sido muy favorable, por lo menos, a un freno a una cantidad de procesos que venían andando hacia una privatización de todas las políticas sociales. Eso ha pasado en Brasil, en Venezuela, en Uruguay, en Chile, incluso en Ecuador.

Pero yo creo que hay un problema mucho más de fondo, más estructural: una dinámica de expansión de los mercados de la salud que los países difícilmente pueden controlar, pueden restringir o pueden regular. Estos países que han buscado esta opción de izquierda han logrado cosas. Por ejemplo, nosotros estamos muy pendientes de los que está pasando en Venezuela con Barrio adentro, una de las once misiones sociales que organizó el gobierno de Chávez. Barrio adentro tiene una gran penetración en este momento en las sociedades urbanas y rurales y ya ha logrado una forma de articulación con el Estado, con el establecimiento anterior, con todo lo que tenía el Ministerio de Salud.

Bueno, ahí está produciéndose una transformación que es un sentido completamente distinto de lo que pasa en Perú o en Colombia. Entonces hay esperanza, yo creo que hay unos elementos de desarrollo. Brasil tiene un programa de salud familiar muy extendido, con millones de familias involucradas que permite articular en los territorios una serie de políticas sociales que permiten realmente producir una transformación interesante.

Pero aún así, todos estos países están involucrados en un proceso de globalización que hacen que las políticas macroeconómicas sigan siendo muy conservadoras.

Ahí es donde entra esta contradicción entre equidad social y crecimiento económico. ¿Cómo implementar un equilibrio entre estas dos tendencias al momento de aplicar políticas sociales en salud?
Se está dando una discusión muy interesante en América Latina justamente sobre esas experiencias porque está llegando a un punto en que empieza a revitalizarse una posición de derecha y a ganar espacios como pasó en Chile. Pero si no se radicaliza una perspectiva democrática, una democracia sustantiva, una democracia que permita afectar realmente el modelo de desarrollo, afectar la forma cómo se distribuye y cómo se detenta la propiedad de los medios de producción, sino se afecta eso vamos a estar siempre en la superficie disputándonos con la derecha formas de atender a los pobres.

Entonces se necesita pasar a una radicalización –insisto -, de la democracia sustantiva, es decir que los mismos sujetos políticos de hoy participen en proceso de transformación del Estado y la sociedad, empezando por la economía, no solo en política social.

Algunos gobiernos de la región han sostenido que el aumento de la inversión social en salud se ha experimentado un cambio en los perfiles epidemiológicos de nuestros países hacia la reducción de factores de riesgo. ¿Esto se ha producido?
Cuando se articulan distintos medios para mejorar la calidad de vida de la población eso se expresa en salud y enfermedad, de eso no hay duda. Venezuela está empezando a mostrarlo, Brasil está empezando a mostrarlo cómo sectores excluidos, por razones de clase, territorio o etnia, cuando hay una gran intervención pagando esa deuda social de una manera sistemática mejoran las condiciones de vida y empieza a expresarse en los indicadores de salud.

Colombia, por ejemplo, que se jacta de tener hoy en día casi un aseguramiento universal para ricos y pobres, como es un sistema dual y terriblemente inequitativo el problema no es ya si todo el mundo tiene seguro sino que los pobres son menos atendidos y en peor condición que los medios y los ricos. Entonces eso se llama inequidad estructural y eso no puede satisfacer a nadie. El Presidente Uribe se jacta mucho de  que él logró llegar a la universalidad del aseguramiento cuando lo que está pasando es que esa universalidad oculta una inequidad estructural en el sistema de salud y eso se ve en los resultados.

Por ejemplo, en Colombia una mujer embarazada tiene el doble de riesgo de morirse si está en el régimen subsidiado para pobres que si está en el régimen contributivo, entonces eso se llama inequidad, aunque se hable de que tenemos un aseguramiento universal. En cambio, en Brasil la mortalidad materna ha bajado sistemáticamente, al igual que la mortalidad infantil porque han logrado a través del programa de salud familiar tener mucho control de una cantidad de cosas que se pueden prevenir y que, obviamente, se traducen en menor mortalidad.

Ese contraste hay que hacerlo. En Latinoamérica no hacemos comparaciones de manera rigurosa y sistemática, y es necesario.

Por otra parte, esta necesidad de recursos económicos en la región ha provocado que los gobiernos impulsen un modelo de crecimiento que genera otro tipo de factores de riesgo para salud…
Sin duda, en la parte ambiental estamos viendo que nuestras economías se están convirtiendo en extractivas otra vez, es decir la fuente está en los recursos del subsuelo, recursos mineros y ahora los recursos agroindustriales. Y esto, primero no está generando empleo, no responde al mercado interno, todo el tiempo extrae estos recursos y los pone en el mercado internacional y depende fuertemente de ese mercado internacional. Entonces ese modelo de desarrollo tiene que cambiar porque eso precisamente es lo que más efectos tienen sobre el ambiente y la salud de las personas.

Eso lo podemos ver fácilmente en Colombia con las políticas de explotación de minera. Las concesiones y la forma cómo se está dando eso es terriblemente deletéreo del ambiente. Hay una cantidad de industrias extractivas de oro, por ejemplo, que acaba con cuencas enormes de ríos, desplazan poblaciones y destruyen el medio ambiente sin ningún control.

Tenemos que cambiar realmente el modelo de desarrollo. No es un problema de sobrevivencia solamente, donde se hace concesiones para extraer y, por el otro lado, hace unas políticas para disminuir o mitigar el impacto sobre la población. Tiene que haber un cambio más estructural.

¿Cuáles son las alternativas que ustedes plantean para la región en el ámbito de la salud?
Creo que una pista muy interesante la están desarrollando los países andinos, Ecuador y Bolivia. En el sentido de, primero, reconocer la multiculturalidad, realmente somos pueblos diversos y esa diversidad tiene que ser una ganancia, una ventaja relativa en este mundo globalizado. Segundo, esa diversidad cultural tiene que producir un nuevo modelo de desarrollo, con una nueva forma de organizar la relación Estado-sociedad que pasa justamente por el elemento de democracia real, efectiva, deliberativa, sustantiva. Y, el otro elemento, es esta perspectiva de universalidad en los derechos sociales, económicos, culturales que permita superar la idea de la focalización en los pobres y pasar a una ciudadanía social efectiva.

Necesitamos por varios frentes reorganizar el modelo de desarrollo y la forma cómo el Estado representa el deseo y la aspiración social y colectiva, y eso se llama ciudadanía. Nunca hemos tenido un desarrollo de la ciudadanía suficiente en nuestros países, más bien ha sido siempre fragmentada, segmentada y marginal.