Por Luz Dary Carmona Moreno

En Colombia a partir de 1993 el Estado organizó el Sistema General de Seguridad Social estableciendo que la salud es un servicio prestacional en la lógica del modelo de aseguramiento, en donde el derecho a la salud queda reducido a un paquete de servicios diferenciales de acuerdo con la capacidad de pago de los ciudadanos. Es decir, que el modelo instituye una salud para ricos con un paquete básico y unos planes complementarios; una salud para clase media (Régimen Contributivo) que básicamente son quienes tienen empleo formal, cotizan y tienen un paquete básico (POS) que incluye especialidades;  y salud para pobres, a quienes se les aplica una encuesta de identificación de potenciales beneficiarios –SISBEN- son reconocidos para obtener los subsidios, en el Régimen subsidiado,  el paquete básico menor en un 40% con relación al Régimen Contributivo en una clara demostración de inequidad; más aun en Colombia hay poblaciones que no tienen ningún nivel de aseguramiento y el pago por su salud sale de su propio bolsillo. Por si fuera poco el Sistema dejó por fuera una serie de patologías o enfermedades que se han denominado eventos no Pos – porque no están consideradas, ni cubiertas en el paquete básico- y que por lo general son de alto costo para quienes las padecen, por ejemplo,  imágenes diagnósticas (ecografía en tercera dimensión), medicamento para insuficiencia renal, procedimientos no invasivos con laser, entre otros donde sobre salen procedimientos y medicamentos para el cáncer.

Durante los 16 años que lleva instalado el Sistema de Salud ha sido reconocida su ineficiencia, aunque se ha aumentado los recursos para salud no se logra la cobertura universal, para dar un ejemplo, en el año 93 la inversión en salud correspondía al 2.5 del PIB mientras que en el 2008 correspondía al 7.6, el aumento de recursos no ha posibilitado la universalidad que se había planeado lograr en el año 2000.  De igual forma, son evidentes las inequidades estructurales del Sistema producto de la definición de planes diferenciales basados en la capacidad de pago, ilustrado en el párrafo anterior. Es clara la crisis del Sistema, inclusive en el orden institucional, pues en el año 2007 se realizó una reforma la 1122 para modificar el Sistema y hacerlo más eficiente.

Sin embargo, en el año 2008 la Corte Constitucional expidió la Sentencia T- 760 ordenando al Estado Colombiano tomar varías medidas para subsanar los graves problemas del Sistema de Salud que generaban inequidades y falta de acceso a servicios de salud para los colombianos /as, quienes deben acudir a mecanismo de la Tutela para lograr acceder a los servicios de salud y proteger sus vidas, no es gratuito que el derecho más tutelado en el país sea el derecho a la salud con un número de 80.000 tutelas por año.

A finales del 2009, el Estado colombiano, acudió a la situación de emergencia social y produjo los Decretos  4975 – 4976 del 2009 que tienen nuevamente como argumento la crisis del Sistema de Salud, allí se reiteran varias situaciones, muchas de las cuales ya habían sido enunciadas en la sentencia T – 760 entre las que se destacan: las inequidades entre los paquetes de servicios de salud (POS) entre los Regímenes contributivo y subsidiado, las barreras de acceso a los servicios (geográficas, económicas, administrativas, culturales) y la grave crisis de recursos que en los últimos tiempos no solo aqueja a la red pública, sino también, a algunas Aseguradoras (EPS). En tal sentido, era de esperarse que lo financiero fuera uno de los elementos neurálgicos de los decretos de emergencia social.

A primera vista los Decretos parecieran mostrar algunas bondades, pues buscan mejorar el flujo de recursos que es una de las limitaciones graves, no obstante, al mirar con detenimiento los mecanismos para que los recursos financieros fluyan, se evidencia que están dirigidos a favorecer las Aseguradoras (EPS). Se supone que éstas a su vez generarían liquidez y oportunidad de pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). En el mismo sentido, los Decretos establecen  el pago de mínimo el 60%  del valor de la factura dentro de los quince días siguientes a la presentación de la misma, so pena del reconocimiento de intereses de mora a la tasa legal vigente, lo cual debería mejorar de manera importante el flujo de caja de los prestadores que ha sido uno de los principales problemas del Sistema durante los años de vigencia del mismo.

Para engrosar los recursos que ingresan al Sistema se aumenta en el monto total del cubrimiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT, con un incremento de 600 (Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes) adicionales y que cubre los autos fantasmas, igualmente involucrando al FONSAT que asumirá 300 SMLDV a partir del 1 de marzo de este año. Igualmente, los Decretos establecen la liberación de excedentes de liquidación de contratos, recursos con los cuales se financiaran los eventos anteriormente llamados no - POS y la atención a población vinculada.

Sin embargo, todo el paquete de Decretos en lo financiero no resuelve las inequidades estructurales del sistema, pues no afectan el manejo financiero, por el contrario agudiza la crisis financiera, pues los recursos nuevamente van a parar a los intermediarios del Sistema, las Aseguradoras.

En cuanto a las modificaciones en los servicios, los decretos no se refieren a medidas para subsanar las exclusiones de las enfermedades de alto costo del paquete y establecer mecanismos de inclusión, por el contrario, al crear el Fondo de prestaciones excepcionales –Fonpres- está instituyendo que es legal que hayan enfermedades no cubiertas por el Sistema y las coloca como contingencias que deben ser pagadas por los usuarios, inclusive a costa de su patrimonio, ya que de no tener recursos, los decretos prevén que los usuarios acudan a prestamos. Además, se establece que para que los usuarios puedan acceder a los servicios y obtener respuestas a sus enfermedades deben pasar por un Comité técnico que evaluara la pertinencia, como quien dice, quedan legisladas las enfermedades y con esto se aumentan las ya existentes barreras de acceso a los servicios para los ciudadanos y ciudadanas.

También los Decretos modifican la práctica médica, al establecer que el ejercicio médico en especialidades como medicina interna, pediatría, ginecobstetricia y anestesiología se permita a profesionales no expertos en estas áreas, es decir que estos servicios pueden ser prestados por médicos generales, esto es riesgoso y pone en grave peligro la calidad de la prestación de los servicios y exige una gran responsabilidad civil por parte de estos profesionales y de las instituciones.

Es preocupante que los Decretos afectan todo el tema de salud pública, que es un tema neurálgico en el país. Al respecto cabe señalar que desarticula las acciones de Promoción y Prevención de baja complejidad, las cuales estaban en cabeza de los prestadores públicos y que de ahora en adelante podrán prestarse  también a través de la red privada, -modificando el artículo 14 literal f de la Ley 1122 de 2007-, situación que ya se vivió en los primeros 12 años de la Ley 100, y que condujo al país a la reemergencia de enfermedades controladas, como es el caso de la fiebre amarilla, éste es un acto irresponsable, pues es claro, que la salud pública no puede ser delgada a los entes privados que operan bajo la lógica del mercado.

Frente a la disponibilidad de los servicios, con el cambio de una palabra se elimina la obligación de las Aseguradoras (EPS) de contratar  mínimo el 60 % del gasto en salud con las IPS Públicas del orden departamental, municipal y distrital, con lo cual se sostenía la función social del Estado representado básicamente en la Red pública, con los Decretos, se establece contratar hasta el 60% del gasto en salud con las IPS Públicas, validando la contratación con IPS privadas. Con esta decisión se abre la compuerta para que la red pública sea liquidada totalmente. Este elemento es sustantivo, pues en términos del derecho eliminar la red pública es debilitar la función pública del Estado de ser garante del derecho a la salud. En el mismo sentido, es preocupante el rol que otorgan los Decretos a los entes territoriales pues los coloca en la función de inspección, vigilancia y control, sin recursos efectivos y sin herramientas reales de rectoría.

Es claro que el Sistema de salud que ha operado desde 1993 esta lejos de ser un sistema garantista del derecho a la salud, no se basa de manera real en la universalidad y tampoco ha generado equidad, sin embargo, los Decretos de la emergencia social agudizan la perspectiva que subyace al sistema: la salud es una mercancía que se vende en el mercado. Con esta postura el gobierno nacional estrecha aun más las posibilidades de avanzar en la concreción del derecho a la salud, es aberrante leer que un Estado que en la Carta Constitucional se declara Estado Social de derecho produce leyes para reducir las garantías sociales. Estas decisiones generan un proceso de regresividad del derecho a la salud e intenta colocar cortapisa al mecanismo jurídico de protección del derecho expresada en la Tutela y va en contravía de los Pactos Internacionales que han ratificado el Estado colombiano para garantizar el derecho a la salud Colombia.   Más allá de lo que pareciera unas simples reformas, lo que esta de fondo es la privatización de la salud y la profundización del despojo a la ciudadanía de un derecho humano fundamental. Ante esta grave situación la sociedad civil en pleno, todos los actores y movimiento sociales en Colombia están en pie de lucha.

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