Las desigualdades sociales definen las maneras de enfermar y morir en la sociedad


Por Gabriel Jaime Otálvaro

Bienvenidos. Estamos con el profesor Joan Benach quien fue uno de los invitados al Congreso Internacional de Epidemiología y Geografía Críticas que se realizó en la Universidad Andina Simón Bolívar. El profesor Benach es catedrático de la Universidad Pompeu Fabra, del Departamento de Políticas y Ciencias Sociales; es el director del Grupo de Investigación Greds-Emconet, que trabaja temas relacionados con las desigualdades sociales, el trabajo, la precariedad, la complejidad, historia de las políticas, los análisis de interseccionalidad de clase social, salud, género, geografía. Vamos a conversar sobre las desigualdades sociales y algunos de los temas que trabajan en el Grupo Greds-Emconet 

Profesor Benach: para comenzar, por favor, cuéntenos un poco sobre la relevancia actual y el panorama internacional en los estudios sobre desigualdades sociales.

Yo creo que en los últimos, probablemente 40 años, ha avanzado mucho el tema de la investigación sobre desigualdades en salud e inequidad, considerando que hay distintas maneras de formular el tema. También, en relación con sus causas: múltiples debates, libros, publicaciones. Por lo tanto, ese es un avance muy claro que se ha producido en estos años. Sin embargo, hay enormes retos. Por ejemplo, uno de ellos es la tremenda desigualdad de la investigación de la desigualdad. Eso quiere decir que la mayor parte de la producción científica –al menos la que se encuentra en las revistas internacionales- se publica, fundamentalmente, en el mundo anglosajón y en donde se acumula, probablemente, casi tres cuartas partes de toda la publicación científica en el mundo y, también, en Europa. En cambio, hay otros países donde, también hace mucha investigación y, sin embargo, no llega al ámbito internacional de las revistas más conocidas. Por lo tanto, hay que buscar en la investigación en lo que se llama habitualmente la literatura gris y demás. En cambio, en países –estoy pensando sobre todo en casi todos los países africanos- donde la investigación sobre el tema es muy escasa. Por tanto, ahí tenemos un primer elemento de discrepancia, de desigualdad en la investigación.

En cuanto a los avances, se han producido muchos, sobre todo a nivel descriptivo, de saber qué ocurre en cuanto a clase social o indicadores relacionados con la clase social que, habitualmente, se llama la estratificación social y ahí hemos aprendido muchas cosas: estoy pensando, sobre todo en el ámbito europeo, también, en determinadas zonas de América Latina, Canadá, Estados Unidos: mapas, por ejemplo, a nivel de análisis geográfico. Por lo tanto, a nivel descriptivo, a nivel de prevalencia de los problemas, en general, se ha avanzado mucho. Esto no quiere decir que quede un larguísimo camino por recorrer y estoy pensando en problemas que están afectando, claramente, al sufrimiento humano y sobre el cual tenemos un nivel de información relativamente escaso o, por ejemplo, también, estoy pensando en indicadores que, a veces, pensamos que están muy bien analizados, muy bien estudiados, por ejemplo: los datos de mortalidad donde hay una tremenda discrepancia entre lo que ocurre en los países más ricos y en los más pobres del planeta: hay un sub-registro realmente importante sobre el dato de mortalidad.

Por último, en esta reflexión muy general, yo puedo decir que nos queda muchísimo por aprender en cuanto a los mecanismos que están relacionados con la generación de desigualdades. Estoy pensando en mecanismos relacionados con el poder, por ejemplo; estoy pensando en mecanismos relacionados con la explotación laboral, la discriminación de género o como tantos otros mecanismos sociales ligados con el poder directa o indirectamente sobre los cuales hay muy poca información: son temas clave porque si no entendemos eso, no entendemos muchas veces cómo se generan problemas que sí somos capaces de medir y que luego, finalmente, se traducen en desigualdades en el morir, en el vivir, en la enfermedad, en la salud mental, etcétera.

Podríamos poner miles de ejemplos, podríamos hablar del desempleo que se produce en muchas partes del mundo, por supuesto. Según la OIT, hay unos 200 millones de personas en situación de desempleo, hay un sub-registro, también, hay una manera de medir el desempleo. Pero, ¿por qué está la gente desempleada? Obviamente, uno tiene que acudir en primer lugar al capitalismo que genera, de forma estructural, el desempleo. Pero, luego, también, a las políticas sociales que los distintos gobiernos o instituciones internacionales generan en relación con el desempleo. Por lo tanto, si no entendemos eso, si no entendemos cómo se genera el desempleo y a partir de ahí, cómo el desempleo se traduce en mala salud y en desigualdad en salud, no entendemos el cuadro completo de la desigualdad en salud. Ahí tenemos, también, un gran camino por recorrer.

Las últimas décadas han sido de especial interés en el mundo por retomar el tema del estudio de los mecanismos de producción de las inequidades en salud, en particular. Sin embargo, seguramente las diferencias entre regiones en el posicionamiento de este tema en la agenda pueden ser distintos. En el caso latinoamericano, los estudios son menos que los que se producen en el mundo anglosajón y la preminencia de la visión de la investigación biomédica es mayoritaria. ¿Qué identifica usted en términos de posibilidades para posicionar esto en la agenda de investigación de los centros académicos, de las organizaciones sociales, de los gobiernos nacionales y locales, producto de la experiencia en España, en Europa que se pueda poner a circular, a dialogar entre academia-gobierno y organizaciones?

Se pueden hacer muchas cosas. Creo que ha habido avances, aunque con limitaciones. Desde luego que el modelo biomédico ligado a los factores de riesgo es abrumador y eso hay que reconocerlo. O sea, si uno piensa no solo en la población en general, sino en los especialistas, en los médicos, en las personas interesadas en entender los problemas de la enfermedad y de la salud, la mirada que se tiene sobre estos temas es fundamentalmente biomédica, ligada a factores de riesgo. ¿De qué depende la obesidad que es una pandemia mundial? Pues para la mayor parte de estos expertos tiene que ver –o bien con la genética o bien con los llamados estilos de vida- y por tanto, al hecho de controlar factores de riesgo como la alimentación, el ejercicio, etcétera. Todo esto es importante.

Pero, están emergiendo distintos paradigmas que son alternativos al paradigma biomédico dominante. Un ejemplo de ello que ha tenido su importancia y apareció con fuerza, más o menos en el 2005 y 2008 cuando se pone en marcha la comisión de determinantes sociales de la salud de la Organización Mundial de la salud, un informe donde se va un poco más de la visión estrictamente biomédica o de factor de riesgo dominante que podríamos llamar una visión de epidemiología social con diversas limitaciones pero, también, con importantes avances. Eso quiere decir que entendemos algo mejor y se ponen al debate temas ligados a la clase social o al menos a aproximaciones de la clase social o a la estratificación social, temas geográficos, temas de género, temas políticos… si bien, es verdad, con limitaciones.

A partir de entonces, por lo tanto, estamos hablando de los últimos diez años, muchas instituciones, muchos gobiernos del mundo han empezado a dialogar y han empezado a generar debates y reflexiones sobre esos determinantes sociales de la salud y de la inequidad en salud. Lo cual no quiere decir que se haya avanzado suficiente ni que tampoco que no haya una lucha política por deslegitimar ese avance de lo que se llaman las variables sociales ligadas a la enfermedad y a la salud. Por lo tanto, ahí hay un debate.

Eso quiere decir que muchas veces, los gobiernos hablan de determinantes sociales, pero cuando uno va un poco más allá de sus informes o de la retórica oficial, uno se encuentra muchas veces con el discurso hegemónico, dominante de toda la vida. En ese sentido, es una lucha continua, una lucha abierta. Al lado de estas dos corrientes, yo creo que está emergiendo –creo que muy lentamente en el mundo- creo, también, que en América Latina ha habido un desarrollo teórico importante desde hace muchos años. Pero, en el mundo está emergiendo lo que se puede llamar la visión de la complejidad, de las teorías ligadas a los sistemas complejos y demás. Esto, todavía, es muy incipiente pero probablemente en los próximos cinco o 10 años veremos avances en este territorio y eso quiere decir que empezamos -o diversas instituciones y/o grupos de investigación empiezan a entender que los problemas de salud tienen un alcance sistémico: hay interrelaciones a distintos niveles: a nivel individual, a nivel grupal, a nivel de barrio gobierno a nivel de contextos sociales y políticos que están jugando un papel o están inter-relacionándose de una manera muy compleja y, normalmente, están apareciendo métodos que intentan de algún modo acercarse al análisis de esa complejidad.

Digo que en América Latina ha habido desde hace años una visión teórica que no solo ha puesto la mirada en la complejidad de los problemas ligados a la salud y a la enfermedad, sino, además, con una visión donde el papel de la historia, de la política y del poder y, en definitiva del capitalismo, juega un papel muy importante. En ese sentido, creo que hay que hacer un reconocimiento especial a esa corriente de pensamiento y de análisis que se ha ido desarrollando desde hace unos 30 o más años en América Latina. Sin embargo, hay, también, una serie déficits de los cuales podemos conversar que, en mi opinión que creo que merecen, también, atención, que merecerían –aparte de ese reconocimiento muy claro- que debería constatarse, también, una crítica y una auto-crítica: por un lado, por parte de la visión hegemónica bien sea la de factores de riesgo o bien sea la de determinantes sociales que creo que tienen que hacer un reconocimiento explícito de todo esto. Pero, también, probablemente, una autocrítica de la propia mirada de lo que se llama la epidemiología crítica o la geografía crítica en relación, también, con sus limitaciones, con sus dificultades.

En los días en los que estuvimos en el Congreso, pudimos observar algunos desarrollos y reflexiones de los grupos de investigación, de organizaciones que vienen trabajando con aproximaciones críticas, con una visión latinoamericana para entender la producción de las desigualdades, la producción de una espacialidad que la produce y la reproduce. En su lectura, en lo que observó, en lo que escuchó, ¿cómo podían tejerse unos intercambios más fructíferos entre las corrientes críticas europeas y los desarrollos latinoamericanos?

Yo creo que hay que encontrar más espacios de diálogo y de reflexión común: este Congreso es un ejemplo de ello. Pero, hay que fomentar muchos más espacios y abrir posibilidades para ese debate e intercambiar ideas.

Lógicamente, ni toda la visión latinoamericana es homogénea ni toda la europea, ni toda la anglosajona. Por tanto, ahí hay sus propias corrientes más hegemónicas o contra-hegemónicas que intentan abrirse un espacio para valorar los distintos aspectos que, realmente, merecen la pena avanzar y otros que, a lo mejor, hay que desestimar o criticar. En ese sentido, el Congreso, a mí me parece que ha sido una oportunidad muy interesante de diálogo, de debate, de reflexión donde, en mi opinión –a pesar de que no tengo una visión, probablemente completa de lo que es la epidemiología crítica y la visión de la medicina social latinoamericana- hay importantes avances.

A mí me parece, como antes comentaba, la visión teórica, la visión anti-capitalista, la visión crítica, la visión de dar sentido a la complejidad: todo estos son avances que hay que mantener y desarrollar todo lo que sea posible.

Al lado de eso, me da la impresión de que hay algunas limitaciones que merecerían espacios de reflexión conjuntos entre la visión latinoamericana y, en general, la visión internacional. Por ejemplo, estoy pensando en la necesidad de desarrollo empírico: hay todavía muy poco trabajo empírico ligado con el análisis de la complejidad y con una visión histórica y con una mirada anti-capitalista donde se ponga el acento en las relaciones de poder, en los mecanismos sociales de poder. En todo esto, hay todavía muchísimo camino por desarrollar.

Junto a eso, hay que aunar la visión teórica y los desarrollos teóricos con los metodológicos. Ahí, creo que hay, también, mucho camino. Creo que otro elemento es la necesidad de unificar o, al menos, dialogar entre las distintas corrientes críticas que se han ido desarrollando en América Latina: no hay una sola, hay diversas y por tanto cada una ha hecho aportes diferentes que creo que merecen atención y que merecerían un diálogo.

Por otro lado, a veces, también, tengo la sensación de que debemos huir un poco de las palabras: las palabras nos ayudan y las palabras nos distancian. Y, a veces, uno puede tener la tentación de utilizar la palabra crítico, que es una palabra que, por otra parte, me gusta mucho, y que yo uso cotidianamente y formo parte, también, en mi universidad de un grupo de pensamiento crítico. Pero, a veces, las palabras nos esconden, también, la realidad. ¿Qué hay detrás de esa visión crítica? ¿Qué hay detrás de la determinación social? Creo que ahí hay mucho desarrollo teórico, hay publicaciones suficientes. Pero, creo que hay que hacer un esfuerzo pedagógico, también, para intentar esclarecer al máximo los puntos más fuertes, los puntos que quizás no son tan fuertes en relación con eso y en relación que tiene que ver con el otro paradigma de lo que son los determinantes sociales de la salud. Ahí hay un territorio que me parece que merece atención desde el punto de vista, también, pedagógico incluso y, desde luego, también, hay una batalla que habría que pensar muy bien en relación con la legitimidad social. O sea, las corrientes latinoamericanas y las visiones críticas tienen que darse a conocer mucho más en el mundo, en el planeta y eso requiere, también, legitimidad y esa legitimidad se tiene que instaurar a distintos niveles: en el campo de la docencia, de la formación de los estudiantes.

Eso quiere decir que se tiene que ver que esos estudios tienen el mayor nivel de desarrollo, el mayor prestigio posible, por un lado. Se tienen que dar, también, a nivel de la investigación: hay muy poca investigación publicada en las revistas oficiales o guías internacionales en relación con la visión crítica que en América Latina se ha instaurado y eso tiene distintos motivos: no es solamente decir que eso tiene como causa principal los desarrollos en América Latina. Obviamente, hay una visión hegemónica. Pero, hay que intentar hacer un hueco ahí para que mucha más gente en el mundo conozca los desarrollos de epidemiología crítica que hay en América Latina. Y eso pasa, casi que inevitablemente, hoy en día por el inglés. O sea, hay que hacer un esfuerzo de comunicación mucho mayor para desarrollar estos avances sobre todo teóricos a nivel internacional. Bueno, son tres, cuatro, cinco elementos que, seguramente, se podrían desarrollar bastante más. Pero, que me parece que merecen atención y que deberían ser objeto de debates, de congresos, de redes que interactúen, que dialoguen y que después, al final, vayan poco a poco diseminando ese conocimiento y haciéndose un hueco mayor en el ámbito internacional para oponerse de una forma más contra hegemónica a la visión hegemónica dominante que hoy en día tenemos sobre la salud, las causas y las desigualdades.

Usted ha puesto un tema crítico de lo que puede ser la expansión y el crecimiento de estas perspectivas latinoamericanas y del sur que están construyendo otras aproximaciones teórico-metodológicas para entender las desigualdades en contextos, precisamente, como el latinoamericano, de una brecha que se ha venido manteniendo a lo largo de las décadas y que es un rasgo constitutivo de la región. Ese punto tiene que ver con la posibilidad de que el conocimiento circule en un ámbito científico donde cada vez hay un mayor monopolio. ¿Qué análisis que vienen haciendo ustedes sobre el tema de la mercantilización de los medios de comunicación científica y cuál es la lectura que ustedes hacen desde su grupo?

La salud no se entiende sino se entiende el capitalismo. Eso quiere decir tanto a nivel de las causas que se generan en la salud, la desigualdad, a nivel individual, grupal, de clase social y, en general, social. Pero, también, si no se entiende cómo el capitalismo y la mercantilización del conocimiento están aumentando cada vez en mayor medida su capacidad, su influencia en todo el Planeta.

Eso quiere decir que hoy en día, las grandes revistas internacionales son en inglés, están controladas por oligopolios cada vez mayores que están tomando cada vez más y más poder, su visión hegemónica es una y no es normalmente la contra-hegemónica y por tanto, no es fácil luchar contra esa situación. Probablemente, eso merece una reflexión profunda de qué es lo que hay que hacer; probablemente, también, haya que hacer cosas diversas en distintos ámbitos. Por ejemplo, hay que publicar más en inglés, hay que dar a conocer más esa visión. Pero, a lo mejor, también, pasa por tener revistas propias que se hagan en lengua castellana, pero que a lo mejor, también, se puedan hacer en inglés o digitalmente y que, por tanto, eso, también, de lugar a una expresión propia, con un control más propio desde América Latina, de las visiones que se intentan difundir y de algún modo oponer a la visión hegemónica dominante. Todos esos son debates.

No tengo, tampoco, una solución así rápida y única para todo ello. Lo que, también, me parece es que hay que huir de una visión muy dicotómica de la investigación. Estamos hablando de visiones hegemónicas y dominantes y contra-hegemónicas. Pero, esta es una manera de simplificar la realidad. Primero, porque en el mundo anglosajón, europeo hay, también, una buena parte de crítica y de aspectos que merecen la pena rescatar. Pero, en segundo lugar porque muchos de los desarrollos de lo que se suele llamar la visión dominante, de factores de riesgo, por ejemplo, son necesarias en mi opinión, son útiles, no son algo de desdeñar en ninguno de los casos. Es lo que algún sociólogo norteamericano llamó el realismo pragmático. Eso quiere decir que, dependiendo de nuestros objetivos, debemos utilizar –eso sí, con una mirada teórica determinada: una mirada que, de ser posible, sea anti-capitalista, compleja, crítica y participativa pero, con una mirada de este tipo- donde retomemos los desarrollos empíricos y demás que, a lo mejor son muy habituales en la visión hegemónica y eso querría decir que necesitaríamos que en todo el mundo, en todas las ciudades hubiera análisis geográficos con mapas, con desarrollos, con los factores de riesgo muy desarrollados, cosa que hoy en día no tenemos, no tenemos suficientes en América Latina, no existen buenos informes, ya no de determinación social, sino determinantes sociales y eso, aunque no fuera lo mismo, el énfasis que se pone en la determinación social de la salud, la inequidad, sería un avance que habría que criticar, que habría que desarrollar, que habría que mejorar.

Pero, creo que sería un avance porque a partir de ahí, ese conocimiento criticado, la crítica de ese conocimiento puede dar lugar a múltiples desarrollos, también, en la esfera de la política, lo cual no quiere decir, tampoco, que haya que desdeñar los avances en las intervenciones locales y participativas con las comunidades en las cuales América Latina tiene un avance realmente notable comparado con otras partes del mundo: eso, a veces, se llama la investigación participativa o la investigación participativa con la comunidad. Pero, claro, estamos ante una situación de capitalismo muy avanzado, con una serie de desarrollos que no sabemos dónde nos van a llevar y en los cuales, lo local, necesariamente, se relaciona con lo global y por tanto entender lo local nos incita, rápidamente, a entender procesos globales enormemente complicados. Ahí hay un abanico.

No pretendo con lo que he dicho haber desarrollado todos los puntos ni mucho menos. Pero, sí algunos de los que creo que merecían mucha atención en, precisamente, congresos, desarrollos, redes, diálogos, reflexiones donde se pudiera tener una mirada estratégica de corto, medio y largo plazo para hacer frente a la visión hegemónica dominante que, creo, que es urgente desarrollar y utilizar en la práctica, en las políticas para hacer frente a las inequidades en salud.

Muchas gracias, Joan. Ha sido muy grato conversar con usted.

Gracias a ti

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