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Los años ochenta fueron importantes y contradictorios
en América Latina. Se produjeron cambios políticos
en la mayoría de los países que implicaron la finalización
de procesos dictatoriales; en muchos países estos procesos
eran militares, con modalidades autoritarias de gobierno que afectaron
e impregnaron el desarrollo de la vida cotidiana de mujeres y
hombres. Estos gobiernos autocráticos, militares o no,
implicaron un retroceso en los derechos humanos que se expresaron
a través de grandes limitaciones y atropellos de las libertades
individuales. En ese contexto los derechos de las mujeres, si
bien se empezaron a reconocer lo fueron en menor medida. La discriminación
y subordinación imperante persistió en niveles altos,
especialmente los derechos sexuales y reproductivos, en la mayoría
de los países de la región, a diferencia de lo que
ocurría en otras regiones, especialmente las del norte.
La década del 70 y principalmente la del 80 en nuestra
región implicaron el crecimiento de la deuda externa y
con ella la disminución de la autonomía de nuestros
gobiernos. Por eso la paradoja: mientras se recuperaba la democracia
en la mayoría de los países se condicionaba su desarrollo
por las consecuencias del nuevo orden económico mundial
y el crecimiento de nuestra dependencia, que no solo es económica
sino tecnológica, cultural y educativa. Las políticas
económicas desarrolladas según el nuevo orden internacional
produjeron un crecimiento de la brecha entre ricos y pobres, que
alcanza su máximo nivel con el comienzo del nuevo milenio
y que todavía continúa creciendo. La concentración
de la riqueza, el empobrecimiento de amplios sectores de la población
y la dependencia económica y política se profundizaron
a fines de los 80 y principios de los 90, por la aplicación
de modelos de ajuste estructural, impuestos por los organismos
internacionales y los bancos acreedores.
Las políticas sociales, incluida la salud, se caracterizaron
históricamente en los países de la región,
por un modelo asistencialista y de beneficiencia y no de derechos
humanos. La atención de la salud en la mayoría de
los países ocurría en el sector privado para quienes
podían "comprar" servicios, y en el sector público
se basaba hasta adentrado el siglo XX en hospitales de beneficencia
casi exclusivos para pobres. A partir de mediados del siglo XX
se implanta la Seguridad Social en nuestros países, con
características y modalidades que, si bien adherían
teóricamente a los principios del modelo de "Estado
Benefactor o de Bienestar", tuvieron características
especiales y autóctonas que la diferenciaron claramente
del modelo europeo donde se originó. El escaso nivel de
desarrollo de la mayoría de los países de la región
y la diferencia en los recursos existentes de por sí constituyeron
limitaciones para un completo Estado de Bienestar. A esto se agregaron
particularidades de la implementación de este modelo.
El principio básico y central de la Seguridad Social:
"igualdad de beneficios para todos, financiados con aportes
vinculados al ingreso laboral", basado en seguros solidarios
donde los que más ganan aportan más y permiten cubrir
y atender a los que ganan menos y por lo tanto aportan menos,
esto no siempre se respetó y mantuvo en nuestros países.
La diferenciación por rama de producción fue una
característica que en algunos países como Argentina
fue muy amplia. Otra de las principales características
de la Seguridad Social: separar el pago en el momento de la prestación,
permitiendo así cubrir por igual a ricos y pobres las contingencias
de la enfermedad o la muerte, en forma igualitaria y con solo
el aporte en base a un porcentaje del salario, tampoco fue siempre
respetado ni vigente. La diferenciación de prestaciones
para ricos y pobres en la seguridad social fue una constante en
nuestros países, variando la amplitud de la diferenciación
por las distintas modalidades de cada país.
Pero una principal característica de la Seguridad Social
en América Latina y el Caribe fue la no universalización
a todos los/as ciudadanos / as. Esto se debió a distintos
factores entre ellos su principal vinculación con la condición
de asalariados, que en muchos países deja por fuera a los
trabajadores rurales, a los cuentapropistas y trabajadores independientes,
a actividades como el servicio doméstico y a los ancianos
o mayores de 65 años, grupo poblacional en crecimiento
especialmente en países como los del Cono Sur.
En los años '70-'80 en la atención de la salud
de los países de la región, coexistían los
servicios de la Seguridad Social con los servicios de Salud Pública
y los privados. El sector de Salud Pública teóricamente
abandona el concepto de beneficencia y se estructura para satisfacer
el "derecho a la salud" de todos los ciudadanos; en
algunos países se incorpora este derecho en la constitución
nacional. Por eso en principio la Salud Pública debía
ser capaz de atender a "toda la población", aunque
el grupo cubierto por la Seguridad Social tenia sus servicios
propios y la población con ingresos altos compraba su atención
en el sector privado. Esto generó en varios países
la existencia teórica de una Salud Pública para
todos, inarmónica, inequitativa y a veces sobredimensionada,
principalmente en personal, aunque en casi todos los casos insuficiente
para atender a toda la población y menos aún con
igual calidad de atención. Pero que seguía manteniendo
la presunción de cumplimentar el "derecho a la salud
de todas las personas".
La planificación de los servicios de Salud Pública
en los países de la región no superó esta
contradicción y constituyó, y constituye aún
hoy en la mayoría de ellos, uno de los principales problemas
para su adecuada planificación y para lograr mayor eficiencia
y adecuación. Este mosaico de desigualdades en la atención
de la salud en nuestros países constituye el trasfondo
en el que la reforma del sector salud se justifica y acepta. En
teoría los sistemas de reforma del sector salud se propusieron
solucionar esta inequidad, aunque como veremos no solo no lo lograron,
sino que en general la agravaron.
La mayoría de los problemas de los servicios de salud
en los países de la región son estructurales y se
asocian a la orientación de las políticas sociales,
a los modelos económicos, y a la estructura del Estado
y su funcionamiento. Ninguno de estos problemas fueron enfrentados
realmente por los proyectos de Reforma de! Sector Salud, motivo
por el cual la Reforma falló en nuestra región.
La reducción de los gastos públicos, especialmente
en el sector social, incluido el sector de Salud Pública,
ocurrida en los 90' por la aplicación de los programas
de ajuste estructural, produjo la disminución de prestaciones
de los servicios públicos de atención de la salud.
Estos dejaron de brindar algunas prestaciones básicas,
produciéndose una fuerte privatización y con ella
una pérdida de atención de la salud de amplios sectores
de la población. Ello colaboró en el deterioro de
los indicadores de salud y de desarrollo humano, como señala
Cornia respectó al estancamiento de la disminución
de la Tasa de Mortalidad Infantil (Cornia 2001).
Esta privatización tiene lugar cuando la población
de nuestros países estaba aún mas empobrecida, debido
a los elevados niveles de desocupación y subocupación,
con inserción laboral muy precaria, mal retribuida y sin
cobertura social, por tanto con una importante disminución
de la cobertura de atención de la salud por la Seguridad
Social y con baja o nula capacidad de compra de servicios de salud.
Por ello, amplios sectores poblacionales quedaron excluidos del
mercado de la salud. Esto por supuesto modeló la demanda
y también la oferta, incluso la de Salud Pública,
que se estratificó y segmentó para cubrir a los
distintos grupos según su capacidad de pago, y que dejó
para los que no podían pagar migajas que no alcanzaban
ni para disimular la situación de emergencia sanitaria.
El VIH/SIDA, que aparece en nuestros países en plena aplicación
de estos modelos, pone en evidencia en forma despiadada el desamparo
y la vulnerabilidad de los grupos más pobres.
En este contexto los modelos de reforma del sector salud importados
tienen como objetivos declarados: la equidad, la eficiencia y
la participación social, todas palabras e ideas que subyugan
a muchos como es lógico ¿Acaso no hacía años
que basándonos en el derecho a la salud pedíamos
equidad en la atención de la Salud Pública? ¿Y
no había sido un objetivo inalcanzable la participación
de la gente?, que continuaba afuera de los servicios de salud
y que con la crisis cada vez se sentía más expulsada
y marginada. La equidad, objetivo prioritario de los modelos de
reforma sectorial, incorpora el concepto de los modelos mas progresistas,
pero en un marco de imprecisión tan grande como señala
Celia Almeida, que termina confundiendo su simple inclusión
como principio con su automática vigencia (C. Almeida,
2003). Algo que obviamente no ocurrió porque las desigualdades
que se pretendían eliminar se ampliaron por efecto de la
reforma, particularmente las relacionadas al género (Dinis
Luciano Ferdinand, 1998).
La equidad en salud implica eliminar diferencias que se consideran
evitables e injustas, pero se basa en valores y principios que
no son universales, por eso cuando se pretende cambiar es indispensable
lograr acuerdos políticos en cada país o sociedad
para establecer los nuevos valores. Ningún grupo o sector
social cede beneficios sin resistirse, los mejores ejemplos en
este mismo campo provienen de las luchas de los distintos grupos
de trabajadores. Solo la discusión política amplia
en cada sociedad sobre los grados de desigualdad que puede tolerar,
permite encontrar la forma de avanzar hacia niveles de mayor equidad.
Esta discusión política no ocurrió en la
mayoría de nuestros países y no acompañó
a estos procesos de reforma del sector salud, por eso la equidad
quedó como un enunciado sin contenido.
La focalización de los servicios públicos de salud
para mejorar la atención de los sectores más pobres
de la población, criterio muy difundido con la reforma,
no solo no contribuyó a la equidad sino que en muchos casos
generó servicios de menor calidad, o sea servicios de "segunda",
para quienes no podían comprar otros servicios y debían
atenderse en el sector público. La focalización
promovida como una receta para lograr la equidad, destruyó
el concepto de "universalidad" e igualdad, creando diferencias
aún mayores que las que vino a superar.
El derecho a la salud como derecho de ciudadanía
implica que todo ciudadano por su condición de tal tiene
derecho a gozar de los mayores niveles de atención de la
salud independientemente de sí trabaja o no, de su ingreso,
de su lugar de residencia, de si es mujer u hombre y de cualquier
otra variable. Este es el nuevo paradigma en un mundo en que la
ocupación o trabajo estable es cada vez un beneficio de
menos. La respuesta de las políticas sociales debe pasar
del concepto de Seguridad Social asociada al trabajo a los derechos
de ciudadanía. O sea la universalización del derecho
a la salud a todas/os las/os ciudadanos. Esto no se planteó
en ningún proyecto de reforma en la región, porque
el concepto de derecho a la salud fue reemplazado en la práctica
por el de la salud como "bien de consumo". Esto generó
un enfoque individualista que implica que cada uno debe ocuparse
y participar en el mercado de la salud según sus posibilidades
individuales. Esto destruyó, el concepto de solidaridad
y de responsabilidad colectiva del Estado, facilitando su retirada
como prestador de salud, uno de los objetivos de la reforma, y
la asignación de su nuevo rol regulador. En muchos casos
el Estado fue desplazando este deber a los gobiernos locales,
los que dieron respuesta según sus posibilidades. Por todo
ello los servicios de salud de los pobres se empobrecieron mas
y los de la población con recursos en muchos casos mejoraron,
ampliando también en salud la brecha entre ricos y pobres.
La eficiencia, o sea los aspectos de costo, fue otra prioridad
de los procesos de reforma. Dijimos antes que la planificación
de los servicios públicos de salud en nuestros países
plantea la "atención de toda la población"
con realidades cada día más precarias: bajos presupuestos,
insuficientes recursos humanos en términos cuanti y cualitativos,
mala distribución y carencias de todo tipo, una demanda
creciente debido a la perdida de la cobertura de la Seguridad
Social por la perdida del empleo y al empobrecimiento. La tradicional
ineficiencia de los servicios de salud, agravada por las políticas
de ajuste estructural, permitió contar con un cierto consenso
social frente a los procesos de reforma que prometían la
eficiencia. Pero la eficiencia solo en términos económicos
sin una verdadera reforma del Estado, acotada a formulas simplificadas
como el gerenciamiento y la autosuficiencia, significó
incorporar el pago de las prestaciones, la focalización
de los programas para los mas pobres con un reforzamiento de los
criterios asistencialistas, la descentralización y la autosuficiencia
de los servicios de salud.
Se supuso que cobrando las prestaciones de salud pública
y permitiendo a los establecimientos sanitarios firmar contratos
con la seguridad social o entidades privadas, iba a mejorar el
caudal de fondos disponibles y se podrían ampliar las prestaciones
aumentando la cobertura poblacional y dando mejor calidad. Si
esto hubiera ocurrido se habrían disminuido algunas de
las desigualdades que atentan contra la equidad.
Pero la realidad fue otra, lo poco que se recaudaba no solo no
alcanzaba para lograr mayores recursos, sino que implicó
el rechazo de la atención de amplios sectores de población,
especialmente mujeres. Como dijo Elsa Gómez "los procesos
de reforma no son neutros frente al género sino que afectan
principalmente a las mujeres" (Gómez, 1998). Algunos
programas como los de salud reproductiva, los de control de enfermedades
transmisibles y las crónicas como hipertensión,
diabetes y otras que padecen principalmente las mujeres fueron
los mas afectados en la disminución de la atención
observada en los países ante los procesos de reforma sectorial
aplicados. (Comía 2001, Blanco 1998).
El arancelamiento o recupero de las prestaciones afectó
más a las mujeres que a los hombres, y se evidenció
especialmente en la atención vinculada a la reproducción,
como cuidado prenatal, atención del parto, control del
puerperio, prevención de ITS y de cánceres genito-mamarios,
atención que disminuyó en los países donde
se aplicaron procesos de reforma en nuestra región y en
el mundo. La mayoría de las mujeres no podían abonar
los aranceles a pesar de ser bajos, esto debido a que son las
mujeres las mas afectadas por la pobreza en todo el mundo y especialmente
en los países de la región. Por otro lado, la tardía
incorporación de las mujeres al mundo laboral y la creciente
desocupación característica de la ultima década
obligaron a las mujeres a incorporarse a formas de trabajo precarias
como el servicio doméstico, con bajos ingresos. Además
para estas mujeres concurrir a los servicios de Salud Pública
no solo implica pagar el arancel, sino también el transporte,
perder un día o más de trabajo, o sea de ingreso,
por las largas esperas. Esto les generó a las mujeres tener
que optar entre controlar su salud o dejar de comer ellas y su
familia, resultando obvio que privilegiaron la supervivencia personal
y familiar.
Todas estas son desventajas y obstáculos que excluyeron
a las mujeres de los servicios de salud (Bianco 1996, Langer y
Nigenda 2000). Esto no se observó solo en los países
de nuestra región, sino también en África
y Asia, deterioró la salud de las mujeres significativamente
desde comienzos del milenio. En Argentina, donde el 99% de los
partos ocurren en establecimientos asistenciales, aumentaron las
muertes maternas por eclampsia debido al deterioro o disminución
de controles prenatales incluso en áreas urbanas tradicionalmente
con mejores niveles de cobertura, como el conurbano bonaerense
y la Ciudad de Buenos Aires (Contrainforme de ONGs CEDAW, 2002).
Como señala Nanda (Priya Nanda 2002) el arancelamiento
en África produjo importante deterioro en la salud de las
mujeres y el recupero de dinero apenas osciló entre el
5 y 10% del presupuesto de los distintos establecimientos asistenciales.
Algo muy similar se registró en Perú donde el arancelamiento
de las prestaciones relacionadas con el embarazo y parto disminuyeron
la atención de las mujeres de sectores pobres sin lograr
un recupero económico significativo.
En los casos en que los modelos de reforma incorporaron los esquemas
de aseguradoras de riesgo, como las ISAPRES en Chile, las mujeres
deben pagar primas mas altas por los gastos de la reproducción,
ocurra o no esta. Matamala señala que los "planes
con útero" son hasta tres veces más caros que
los planes para los varones de la misma edad (M. Matamala, 2001).
Esto también es señalado por Levine y otras en "La
Salud de la Mujer en América Latina y el Caribe",
un estudio publicado por el BID
(Levine, R et als 2001). La mirada de género en salud permite
visualizar cómo las asimetrías entre varones y mujeres
determinan un proceso salud-enfermedad-atención diferente
para unos y otras (D.Tajer, 2000). Esto es clave para definir
políticas que tiendan a eliminar estas desigualdades, o
sea a promover la equidad en salud entre hombres y mujeres.
La participación comunitaria fue otro objetivo prioritario
planteado por los procesos de reforma del sector salud. Es también
un objetivo impreciso y que quedó como un enunciado teórico
nunca cumplido ni implementado. No solo no se estimuló
la participación de las personas, sino que se desalentó
en la medida que se instaló el concepto de "mercado"
en la atención de la salud, el que se regula por la capacidad
económica de cada uno. Esto promovió el individualismo
y afectó los criterios de solidaridad que sustentan la
participación comunitaria, e implicó un importante
retroceso frente a los conceptos de beneficios iguales y solidarios
que aportó la seguridad social en su momento, aunque restringidos
a algunos sectores. Los grupos mas pobres de población,
en los que las mujeres predominan, fueron excluidos de los servicios
de salud, perdiendo toda posibilidad de participación.
Así, en vez de fortalecerse la conciencia del derecho
a la salud, tanto a nivel individual como colectivo, se reemplazó
por la participación en el mercado de la salud, comprando
servicios en cantidad y calidad según la capacidad financiera
de cada uno.
El reconocimiento del derecho a la salud para todas las personas
plantea la responsabilidad del Estado de velar por su cumplimiento,
generando el derecho de cada una y del conjunto organizado a monitorear
y controlar su cumplimiento. Esto produjo en los últimos
años demandas legales, individuales o colectivas exigiendo
el cumplimiento de esta obligación del Estado, como los
reclamos ante la justicia efectuados en distintos países
de la región por las personas viviendo con VIH/SIDA, u
ONGs con trabajo en SIDA, para que se provea gratuitamente el
tratamiento para el VIH/SIDA. Estos reclamos legales se han extendido
a otros grupos y problemas de salud principalmente patologías
crónicas, y constituyen formas licitas de reclamar el derecho
a la salud, aunque extremas.
Otra forma de acción es el monitoreo y control social,
que promueve la participación de individuos y grupos organizados,
orientada a la interacción con los gobiernos a fin de promover
el cumplimiento del derecho a la salud desde una participación
proactiva con opiniones, proposiciones y pedido de cuentas de
cómo y en que medida se satisface universalmente y específicamente
el derecho a la salud para todos los ciudadanos, incluidas las
mujeres. Cuando la respuesta del Estado es la exclusión,
el reclamo lega! se impone y constituye la principal vía
de acción. Cuando los países y las sociedades viven
en contextos democráticos, el monitoreo y control social
es una excelente modalidad, que tiene antecedentes y experiencia
acumulada por el movimiento de salud de las mujeres en nuestra
región. Los procesos de interacción del movimiento
de mujeres en los países a nivel regional e internacional
fue una característica creciente desde la creación
de la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y de! Caribe
en 1984 en Colombia. Mecanismo de participación de las
mujeres que debemos profundizar y mejorar para lograr que los
Estados garanticen a todas las mujeres el derecho a la salud.
Volviendo la mirada a los procesos de reforma sectorial cabe
preguntarnos, ¿en qué tipo de Estado se aplicó
la reforma del sector salud? ¿En un Estado fuerte que asegura
se satisfacen las necesidades de la gente, o en un Estado achicado
y en retirada que no garantiza derechos? La propuesta de la reforma
llevaba implícito un modelo de Estado, trataba de liberar
al Estado central de acciones y funciones y por eso propone la
'descentralización", buscando además aproximar
las decisiones a la gente, por eso el traspaso de servicios a
los niveles locales o privados, planteando una mayor posibilidad
de participación de las personas. Pero la descentralización
en muchos casos como en Argentina se desvirtuó, solo significó
transferir la responsabilidad a los niveles locales; provincias
y municipios, sin traspaso de fondos y desentendiéndose
el nivel nacional de cómo y en que medida se satisfacían
las necesidades y se garantizaban derechos (Neri, 2000; Belmartino,
2002). Esto solo tenía implícito la búsqueda
del equilibrio fiscal. Por eso terminó sobrecargando el
gasto de bolsillo que ahora cada persona debe hacer para atender
su salud, independientemente de que la atención se brinde
en la Salud Pública sea a nivel local, provincial o nacional
o en el sector privado.
Cuando este gasto directo en salud aumenta significa que se aplica
un criterio regresivo, ya que los que menos tienen, en proporción
a su ingreso gastan mas en salud, aunque esto sea totalmente insuficiente
en relación a sus necesidades. Por eso la aplicación
de la ley del mercado a la salud impide garantizar el cumplimiento
del derecho. Y esto es lo que ocurrió en nuestros países
como consecuencia de la reforma en salud.
El Estado, en relación a la atención de la salud,
así como frente a otros derechos sociales y económicos
como la educación, la vivienda y el trabajo, debe ser el
garante de tales derechos. Esto en general implica que el Estado
debe no solo regular, sino también frecuentemente ser prestador.
Aclaremos que la función prestadora del Estado no puede
ser opuesta y/o contraria a la función reguladora. Ambas
son imprescindibles y es en ese sentido que debe orientarse la
estructura y funcionamiento del Estado. El objetivo no puede ser
el achicamiento y el desmantelamiento del Estado en salud como
resultó de los modelos de reforma del sector, sino un Estado
preparado para garantizar el derecho a la salud, con personal
capacitado y que permite la interacción con la sociedad
organizada. Claro que esto debió haber disminuido las funciones
prestadoras de servicios que el sector de la Salud Pública
había hipertrofiado en muchos casos, pero sin abolirlas
y mucho menos desmantelando al sector público y por tanto
no solo impidiendo la prestación directa sino más
grave aún la regulación y orientación, así
como la capacitación de recursos humanos.
Dentro del Derecho a la Salud los derechos sexuales y reproductivos
son los que específicamente han sido, son y serán
el principal interés del movimiento de salud de las mujeres.
Estos derechos son los más sensibles a la salud de las
mujeres durante todo el ciclo vital. El derecho a decidir si tener
o no hijos, cuándo, cuántos y con quién fue
un antiguo reclamo de las mujeres expresado por el movimiento
de salud, que logró ser reconocido en la Conferencia Internacional
de Población y Desarrollo en Cairo en 1994. Allí
también se reconoció el derecho al ejercicio de
la sexualidad placentera y saludable, pero solo parcialmente se
avanzó en el reconocimiento del derecho al aborto legal
y seguro. Esta es una asignatura pendiente de la Salud Pública
en muchos países del mundo y especialmente en nuestra región.
Recordemos que todavía el aborto es la principal causa
de Mortalidad Materna.
En 1995 en Beijing en la Conferencia de la Mujer se avanzó
en el reconocimiento de la libre opción sexual y la eliminación
de prácticas dañinas como la circuncisión
femenina, la cesárea impuesta y otras. Pero del reconocimiento
teórico a la vigencia plena y equitativa de estos derechos
hay un largo camino. Camino que estamos recorriendo con avances
y retrocesos, pero con un saldo de avances. Sin embargo, sabemos
que ninguno de estos derechos se nos dieron, tenemos que conquistarlos.
Eso exige nuestro esfuerzo y nuestra lucha permanente.
En el campo de la Salud Sexual y Reproductiva un desafío
pendiente es el VIH/SIDA. La feminización del SIDA, que
ocurre simultáneamente con la pauperización de la
población y especialmente de las mujeres, nos indica quiénes
son ahora sus víctimas centrales. Por eso la lucha contra
el SIDA no es ajena a las mujeres y el movimiento no puede marginarse.
La subordinación sexual de las mujeres en nuestras sociedades
especialmente las adolescentes y jóvenes, es el sustrato
que alimenta la epidemia del VIH/SIDA. Todas las formas de violencia
sexual contribuyen y robustecen la subordinación sexual
de las mujeres. Por eso los derechos sexuales y económico-
sociales son nuestro principal motivo de lucha, esclarecimiento
y monitoreo. Su vigencia es opuesta a los modelos de reforma del
sector salud; si bien se reconocen ciertos adelantos que estos
modelos brindan, en la mayoría de los casos prevalecen
las desventajas.
No es casual que quienes luchamos por el reconocimiento de los
derechos sexuales y reproductivos en el marco de los derechos
humanos somos quienes iniciamos las críticas a los modelos
de reforma sectorial, como señala Langer y Nigenda (Langer
y Nigenda 2000). El reclamo de justicia social implícito
en la defensa de los derechos sexuales y reproductivos indica
el marco de los sistemas de servicios de salud equitativos y solidarios
en que los planteamos y esto dentro de un modelo económico-social
que achica las desigualdades y brinda servicios de calidad a todas
las personas.
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- Trabajo presentado en el Seminario Reforma
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* Mabel Bianco: Presidenta de la Fundación
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del Grupo Internacional de Mujeres Y SIDA de la Sociedad Internacional
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la IWHC 2002
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